Logo sommerfugl

mandag den 13. oktober 2008

Dødshjælp til depressive døende?

Segl for staten Washington
Den amerikanske delstat Washington afholder den 4. november en folkeafstemning om "Initiative 1000", et forslag om at tillade læger at hjælpe patienter med at dø. Modellen er en tilsvarende lov i nabostaten Oregon, der giver lægerne mulighed for at ordinere et egnet middel, normalt det gamle sovemiddel pentobarbital (Nembutal), til patienter der må forventes at kunne leve højst et halvt år endnu. Loven kræver at to læger er enige om diagnosen, og at patienten er ved sine fulde fem. Der er også krav om flere anmodninger (både skriftligt og mundtligt), vidner og tidsfrister.

Denne lov har fungeret pænt i over 10 år, og bliver mest brugt af kræftdøende på hospice. Patienten skal selv indtage midlet, så der er ikke tale om egentlig aktiv dødshjælp - men stadig en del af eutanasi-debatten.

YES! on I-1000 - Death With Dignity - It's My Decision - It's Your Decision

Debatten i Washington er følelsesladet, og ikke altid helt seriøs. Modstandere taler om en dødskultur, og tilhængere bider mærke i at den katolske kirke vil diktere moral for ikke-troende, selv om den er involveret i adskillige erstatningssager hvor dens præster gennem mange år har misbrugt menigheders børn seksuelt. Så er stemningen ligesom lagt. Argumenter om livets hellighed kontra selvbestemmelse giver heller ikke basis for at mødes.

RIP - Born with dignity - Died with dignity
På det mere saglige plan kommer debatten ind på at sammenligne med erfaringerne fra Oregon Death with Dignity Act, der bruges ca. en gang om ugen. En ganske lille del af dødsfaldene syd for grænsen til Oregon. Modstanderne har svært ved at grave større ting frem end holdninger om at læger skulle have brugt mere energi på at overbevise patienter om at dø langsomt. Derudover bliver det hovedsagelig til påstande der ikke understøttes af fakta.

Der bruges en del energi på om de døende måske også er deprimerede når de beder om dødshjælp. Loven kræver at henvise til psykiater eller psykolog hvis lægen har mistanke om at patientens dømmekraft er nedsat af psykiske årsager. Dette sker kun sjældent. Modstandere mener at det må være fordi lægerne ikke er kvalificerede til at bedømme om der er depression. Tilhængere mener ikke at det er tegn på depression hvis en døende gerne vil have det overstået, og at lægerne rutinemæssigt styrer udenom dødshjælp hvis der er tegn på depression.

En ny undersøgelse søger at sætte tal på spørgsmålet. British Medical Journal:

Den umiddelbare konklusion er bekymring om depressive døende beskyttes nok mod at vælge at dø. Undersøgelsen skete ved siden af den normale lægelige procedure. Ud af 58 mennesker med ønske om hjælp til at dø viste 15 tegn på depression og 13 på angst. Ved undersøgelsens afslutning var 42 døde, og ud af de 18 som havde fået recept på den dødbringende sovemedicin døde 9 efter at have udnyttet muligheden. Heraf var 3 blandt dem som viste tegn på depression. Denne statistik var guf for modstandere af loven.

På den anden side er det ikke sådan at en grad af depression nødvendigvis slører dømmekraften om sin egen nært forestående død.

En psykiater, E. James Lieberman, M.D., har mere systematisk analyseret konklusionen. Han har nogle væsentlige pointer:
  • De standardiserede tests er ikke beregnet på døende. (For min egen regning kan jeg tilføje at hyppige tanker om døden ofte ses som et tegn på depression. Det holder ikke for en som faktisk er døende).
  • Det er nødvendigvis en rutinemæssig vurdering for en "almindelig" læge at vurdere om patienter er kompetente til at forholde sig til deres behandling eller ej.
  • Langt de fleste antidepressiva udskrives af ikke-psykiatriske læger, som altså rutinemæssigt forholder sig til depression. Det er kun de mere komplekse "mentale sygdomme" som henvises til psykiatrien.
  • Velbegrundet sorg eller tristhed behøver ikke psykiatrisk behandling.
  • Psykiatere har simpelthen ikke erfaring med livstruende sygdomme og de følelsesmæssige følger. De erfaringer ligger hos andre læger, og især patientens egen.
  • En psykiatrisk henvisning ville være meningsløs og muligvis fornærmende.
Han lyder jo ligefrem fornuftig.

En anden tanke.... En patient som vil dø af kræft i løbet af ganske få måneder beder om dødshjælp. Men han viser sig at være klinisk deprimeret. En tilstand som i sig selv kan gøre livet ulideligt. Derfor får han nej til at få lov til at dø lidt tidligere. Han bliver altså nødt til at være både dødssyg og deprimeret samtidig. Der er næppe tid til at få hans humør op før han alligevel dør, eller måske kunne få lov til dødshjælp. Han er altså nødt til at være deprimeret mens han ligger og venter på at dø. Som om det ikke allerede var surt nok.

Det er sgu da en deprimerende tanke!

Grief

Normalt er det jo særdeles fornuftigt at der er stor fokus på at hindre deprimerede i at beslutte dig for at dø, og begå selvmord. De fleste depressioner kan bedres i løbet af nogle uger eller måneder. Her er der god brug for støtte til at holde fast i livet, også selv om lysten ikke er der. Det er jo bare noget andet for en som alligevel er tæt på at dø.

Ikke?


19 comments:

Marian sagde ...

Fuldstændigt grotesk, et eller andet sted hen, ja. Og personligt giver jeg ikke en 50 øre (25'erne duer jo ikke mere...) for de tests, der anvendes til diagnosticering af f.eks. "depression". Scorede selv 27 point i Hamilton-tingesten (nok den mest anerkendte). Langt over grænsen til "svær depression". Vandt så at sige Prozac-forsyninger for resten af mine dage. Jeg er ikke det fjerneste depri.

tosommerfugle sagde ...

Tjah, min oplevelse er at den slags tests bedst egner sig for dem som ellers kan få mange point på en test for diagnosen "almindelig" (brrrr....). Når jeg leger med at tage en sådan test, kan jeg for det meste gennemskue hvor mine svar giver point i testen - og hvor min baggrund for svaret er noget ganske andet end hvad testen leder efter.

Lidt sjovt hvordan Hamilton testen giver point for afvisning af tanken om at være deprimeret ;-)

Forresten, mens jeg skrev dagens indlæg - især tankebilledet med den klinisk deprimerede - sad jeg med en observation om at situationen kunne passe rigtigt godt til en Monty Python sketch med John Cleese :-)

Marian sagde ...

Ja, og ja (den undrede jeg mig faktisk en del over, da "manglende sygdomsindsigt" ellers mere forbindes med "psykoser", mens "depression" jo ikke direkte falder ind under der - bortset fra i de helt grelle tilfælde... For resten så styrede jeg altså temperamentet, da jeg tog den. Men alligevel...), og JA!!! :D - Nå næh, vent lige, med 27 point i Hamilton-testen det jo blive den her: :(

tosommerfugle sagde ...

Det ser dog ud til at du godt kan "få lov" til at have det sjovt samtidig med at du er depri:

"Many behavioral changes signal bipolar depression. These include [...] inappropriate humor [...] " ;-)

Og det må jo siges at Monty Python ofte blev set som "inappropriate humor" ......

Anonym sagde ...

Inappropriate humor....jeg tror så afgjort at jeg er indehaver af et styks lurende bipolaritetsdiagnose, i fald netop dét begreb skulle være udslagsgivende....

Det er lige til at tude over, men jeg må hellere gnække skælmsk. Så bliver diagnostikerne for alvor klamme i hænderne...Gnæk-gnæk ;-)

tosommerfugle sagde ...

Gnæk-gnæk ;-)

Den helt klart mest udslagsgivende faktor for om disse tests giver point nok til at indikere en mulig diagnose er selve det at tage testen. Pointen er at den faktor indikerer afvigelse fra gennemsnit, hvad enten testen tages frivilligt eller ej. Netop gennemsnits-afvigelser giver point, og diagosen er primært et spørgsmål om hvilke afvigelser der fokuseres på.

Sagt på en anden måde - testene har mest relevans når det handler om at finde ud af hvad problemet er, ikke for at screene for om der er et problem.

Men hvis det grundlæggende problem allerede er erkendt, falder testen fra hinanden. Det gælder både for en dødssyg krop og en "dødssyg" humor :-D

Marian sagde ...

:D Ligesom dig synes jeg at, når jeg ser den slags tests, en nærmest ikke til at få øje på-smal margin, hvor det "normale" befinder sig. Man skal godt nok sigte omhyggeligt med sine svar. Netop et (tvivlsomt) måleredskab til at afgøre hvor meget, ikke om overhovedet.

Men jeg er nu uenig i, at disse tests skulle kunne sige noget om problemets natur. Der spørges aldrig "hvorfor?"

tosommerfugle sagde ...

Fidusen ved de simplistiske point-tests er dog at de har den præmis at alle kan få lov til at at score point uden at det udlægges som tegn på noget. Altså at normalområdet trods alt rummer at mennesker fx kan have enkelte af de faktorer der indgår i depression eller angst uden at ses som indikatorer for en sandsynlig diagnose. På den måde er den "tilladte" margin trods alt ikke så smal endda.

Og det er da rigtig at disse tests ikke siger noget om "problemets natur". Det prøver de heller ikke, men "blot" at grovestimere sandsynligheden for at et "navngivet problem" (diagnose) egner sig til at beskrive problemet.

Marian sagde ...

Jo. Men der er ofte ikke så meget mere plads, end til én eller måske to "forseelser". Kan ikke huske nøjagtigt pointtal, men grænsen til i hvert fald en "let depression" ligger ret så lavt i Hamilton-tingesten, f.eks. Så skal du bare være så "heldig" at lige have oplevet et eller andet sørgeligt, så er den hjemme. Netop fordi der ikke spørges efter "hvorfor"et.

Lidt som Teen Screen. En pige svarede "ja" på spørgsmålet om hun nogensinde skulle gøre ting, hun ikke gad gøre (hun mente sine pligter i husholdningen derhjemme, holde sit værelse i orden og bære skrald ud), og hun svarede "nej" på spørgsmålet om hun gik meget ud med venner og den slags (fordi hun ikke er en festabe og godt kan lide at læse en bog i stedet for at hænge ud med vennerne hele tiden). Hendes testresultat: Socialfobi og OCD. (Hendes forældre lagde sag an.)

tosommerfugle sagde ...

Læste lidt om TeenScreen ...

Jeg vil kalde det groft misforstået hvis nogen laver diagnose og medicinering på basis af en kort screening test. Ifølge hvad dem der står bag testen skriver, skal computer-screeningen suppleres med et interview med en fagperson. Resultatet af screeningen kan være tilbud om en egentlig mentalundersøgelse, ikke en diagnose.

Hvis den procedure tages seriøst, skal der mere end "forkerte" svar på nogle få spørgsmål til. Men jo, der er jo en risiko for at nogen der administrerer programmet lokalt har overdreven "respekt" for hvad der scores på den oversimplificerede computer-del af testen .....

Og så ligner resultaterne mere hvad der sker år en hypokonder læser en lægebog :-D

Marian sagde ...

Nu er praksis desværre ( i hvert fald i USA - her er vi ikke helt så langt ude endnu) at interviewet med fagpersonen er en farce, der varer allerhøjest 10 min. - og i øvrigt støtter sig til testresultatet. Og, nej, der skal ikke mere til, end et par "forkerte" svar i testen - i landet, hvor man mener, at toåringer (i massevis) kan diagnosticeres med "bipolar lidelse". Én ting er, hvad de officielle sites fortæller om Teen Screen. En (desværre) helt anden er, hvad folk har af erfaringer med programmet.

Den nyeste trend derovre giver et meget godt indblik i, hvordan "landet ligger".

Anonym sagde ...

hvis jeg var døende og ikke måtte afslutte mine lidelser - ikke blev hørt - ikke forstået- ville jeg også blive deprimeret.

Og kan ikke lade være med at tænke på netop dem der "bare" er deprimerede. År efter år efter år. Hvor hverken terapi, piller eller elektrochock har virket. At så nægtes, måske det eneste, som man er herre over - nemlig at få afsluttet livet og mørket.
Bare fordi man har det elendigt på fyrretyvende år.
Jamen...

tosommerfugle sagde ...

Marian, den rimelige præmis for intervieweren ville være at søge at påvise at computer-delen af desten gav en "falsk positiv", ikke at bekræfte den ....

tosommerfugle sagde ...

Harning, det viser sig at den mest effektive antidepressive "kur" for døende er at få recepten der giver dem mulighed for at sige stop når deres grænse er nået. En meget stor del bruger endda ikke recepten, men bliver mere trygge og rolige, i stedet for at være stressede.

Det er jo netop karakteristisk at debat omkring dødshjælp går helt i hårknude når tanken om at tillade depressive (eller andre med en "psykisk" diagnose) at vælge at dø kommer op. Så smuldrer respekten for uafhjælpelige lidelser ....

Anonym sagde ...

At få valg, at være herre over eget liv og at få fred uden at blive presset - er naturligvis altid fremmende for menneskers mentale sundhed (som jo for øvrigt også ses med andre former for stress, depression og overbelastning - når folk får fred og accept og ikke tvinges tilbage til arbejdsmarkedet - får de også ro til netop at komme tilbage til arbejdsmarkedet. :-) )

Og vist er det besynderligt, at "psykisk" syge som rent juridisk betragtes som i stand til at tage vare på sig selv, som ikke på nogen måde er sat under formynderi, og som menes sagtens at kunne skelne meller ret/forkert - ikke anses kunne det i lige den her type sammenhænge.
Besynderligt....

tosommerfugle sagde ...

... eller sagt på en anden måde - hvis jeg kunne lave en pille, der virkede bare halvt så godt som det gør at vise respekt for mennesket, kunne jeg blive uhyggeligt rig. Til tider minder resultatet om et mirakel.

Og ja, "kun" lidelser der kan ses på kroppen er "rigige" lidelser. Vi er reelt ikke kommet ret meget videre siden dengang djævleuddrivelser praktiseredes. Der er tilsyneladende en ubevidst forventning om at der da lige straks må komme en ny pille, der kan uddrive "den onde ånd" ...

Marian sagde ...

Det ville den være, ja. Men det er den desværre alt for ofte ikke. Faktum er, at de fleste "eksperter" fungerer på den måde, at de leder med lys og lygte efter tegn på "sygdom", og hænger sig i alt, der bare tilnærmelsesvis kunne tydes som et sådant. I stedet for at se helheden. Især når de først har et positivt testresultat foran sig, er der næsten ingen vej tilbage: déformation professionelle. Mens det svage punkt ved psykiatrien - i modsætning til andre medicinske specialer - er, at der ikke findes objektive tests. Og, under de omstændigheder, hvis du vil finde noget, så finder du noget.

tosommerfugle sagde ...

Biopsykiatriens præmis er vel egentlig at der kunne findes en objektiv test, hvis "bare" de kunne tillade sig at tage en hjernebiopsi - helst af både raske og syge, samt før og gentagne gange efter lidelsens indtræden. Der ville nok være lidt langt mellem frivillige forsøgspersoner ;-)

Jeg kommer lige pludselig i tanker om en sammenligning til den periode, hvor visse "eksperter" ikke kunne forholde sig til en aflang genstand uden at bruge et stykke tid på at gøre rede for hvordan (ikke om) den var et skjult fallos-symbol :-)

Marian sagde ...

:D

Logo sommerfugl